”Sjuksköterskor tvingas bryta mot lagen dagligen”

Olagliga tvångsåtgärder är vanliga inom neurokirurgisk vård, men i nio fall av tio dokumenteras de inte, enligt en ny avhandling. Tvångslagstiftningen inom somatisk sjukvård behöver ses över, anser sjuksköterskan Amina Guenna Holmgren.

Text: Maja Lundbäck

Nyopererade patienter som försöker dra ut dräneringar i huvudet, artärkatetrar eller centrala infarter kan få katastrofala följder. Därför är det vanligt att sjuksköterskor stoppar dem från att utföra handlingen. En vanlig åtgärd är att sätta på förvirrade och icke beslutsföra patienter ”handskar” eller ”vantar”, så att de inte ska göra någonting drastiskt. En slags tvångsåtgärd.

– När jag började arbeta som sjuksköterska på neurokirurgisk avdelning för femton år sedan, funderade jag mycket kring det här med tvång, vad vi får göra och inte, men fick inget ordentligt svar, säger Amina Guenna Holmgren, sjuksköterska och adjunkt vid institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle vid Karolinska Institutet.

Efter att ha undersökt saken insåg hon att tvång alltid är olagligt inom somatisk vård. Man får inte ge patienten medicin som de inte vill ha, inte tvinga någon till operation eller sätta på patienten ”vantar”.

– Patientlagen är väldigt tydlig. Om patienten säger nej får du inte göra någonting, oavsett om personen är beslutsför eller inte. Du får endast tvinga patienter i psykiatrin, enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård. Det är extremt oklart vad som skulle hända om någon blev anmäld, säger hon.

Ändå såg hon att olika typer av tvångsåtgärder användes frekvent i den somatiska vården.

– Jag började fundera över i vilken utsträckning vi gör det, varför – och hur vi motiverar det vi gör, men jag fann nästan inga svenska studier om tvång, bara några få inom geriatrisk vård, säger hon.

Så föddes idén till hennes avhandling och den 2 juni disputerade Amina Guenna Holmgren på avhandlingen “Ethical and clinical aspects of restraint in neurosurgical care”, vid Karolinska Institutet.

För att ta reda på hur ofta sjuksköterskor på en neurokirurgisk vårdavdelning använder tvångsåtgärder delade hon ut enkäter som sjuksköterskorna fyllde i efter varje arbetspass under åtta veckor.

Enkätsvaren jämfördes med vad som dokumenterats i journalen. På så vis kunde hon visa att 11 procent, 58 av 517 patienter, hade utsatts för tvång under perioden, framför allt när de bedömdes utgöra en fara för sig själva eller andra.

– Jag visar i min forskning att vi sjuksköterskor tvingas bryta mot lagen dagligen för att ge patienter som inte är beslutsföra vård som de är i behov av. De är helt i händerna på att sjuksköterskorna gör det, säger Amina Guenna Holmgren.

Nio av tio tvångsåtgärder var dock inte dokumenterade i journalen.

– Eftersom tvång sällan dokumenteras kan patienterna heller inte ta reda på vad de har varit med om, säger hon.

När hon också intervjuade 15 sjuksköterskor inom neurokirurgisk vård vid tre olika sjukhus, om deras erfarenheter av att tillämpa tvång, beskrev de fasthållning som den vanligaste tvångsåtgärden – att man till exempel stoppar patienten från att dra ut dränage, eller håller fast för att kunna ta blodprov.

– Det förekom också att de gav patienten medicin, trots att patienterna sa nej. Eller att de gav lugnande utan att berätta det, säger hon.

Amina Guenna Holmgren såg också att deras beslut att använda tvångsåtgärder föregicks av en inre kamp.

– Sjuksköterskorna sa att det skavde att använda tvång och att det gick emot deras inre övertygelser, men ansåg att de inte hade något val, säger hon.

När hon frågade sjuksköterskorna varför de själva använde tvång uppgav de att det var för att skydda icke beslutskompetenta patienter från att skada sig själva.

– Men när jag frågade varför kollegor använde tvång sa de att tvång ibland också användes för att en del sjuksköterskor ansåg att det var bekvämt. Tvång användes också då det inte fanns tillräckligt med resurser för att ta hand om andra patienter, vilket också är väldigt problematiskt, säger Amina Guenna Holmgren.

Sjuksköterskorna tyckte själva att det var legitimt att använda tvång om de ansåg att utfallet skulle överträffa det lidande som utsattheten för tvång innebär. Vilken tvångsåtgärd som de beslutade sig för att använda berodde på vilka värderingar de hade.

– Problemet blir då att det blir godtyckligt när tvång används. Så som tvång används idag är det varken patientsäkert eller rättssäkert – och ett stort arbetsmiljöproblem, säger hon.

Till avhandlingen hör också en normativ artikel, där Amina Guenna Holmgren analyserade regelverket kring tvång utifrån resultat från de tre tidigare studierna, en diskussion kring argument ur den bioetiska debatten samt tre länders lagstiftning kring tvång – den svenska, norska samt den engelska/walesiska.

Där kom hon fram till att den engelska/walesiska lagstiftningen rimmar bäst med medicinsk-etiska principer och att den svenska lagstiftningen är sämst och mest rättsosäker.

– I dag kan vi varken garantera patientens rätt att säga nej eller patientens rätt till vård. Det vore mer etiskt med en lag som baseras på beslutskompetens och patientens bästa och som inte diskriminerar psykiskt sjuka, så som det ser ut i England, säger hon.

Tvångslagstiftningen inom somatisk sjukvård behöver nu ses över, menar hon.

– Lagen bör inte vara diagnosspecifik, utan baseras på patientens beslutskompetens.