SSiS Julkalender 2021

Lucka 24

Biofilm

En kort tid efter sårets debut koloniseras såret av bakterier och svamp. Speciellt i svårläkta sår bildar bakterierna och svamp en biofilm som kapslar in dem och skyddar dem mot ljus, uttorkning, antibiotika och andra ämnen. Biofilm avlägsnas med upprepad debridering (länk till debridering) i kombination med vissa förbandstyper. Debridering bör efterföljas av någon form av hydrofob eller antiseptisk lokalbehandling under en begränsad period. Debrideringen är en mycket viktig del av sårbehandlingen.

Infektion

Tecken på infektion i sår och omgivande vävnad kan vara: rodnad, svullnad, smärta, värmeökning eventuellt med feber, och/ eller ökande sekretion.

GOD JUL & ETT GOTT NYTT ÅR ÖNSKAR SSIS

Lucka 23

Svårläkta sår är alltid koloniserade med bakterier och i de flesta fall, speciellt vid diabetes, även av svamp. Floran förändras i allmänhet inte under läkningstiden, men ibland övermannar mängden, patogeniciteten och virulensen kroppens immunsystem och en sårinfektion blir fallet. I bensår förekommer ofta Staphylococcus aureus och koliforma bakterier. Dessa är vanligtvis en del av hudfloran och harmlösa och behöver i allmänhet inte behandlas med antibiotika om inte tecken till infektion föreligger. Vid lukt kombineras ofta den aeroba floran med anaerober

Lucka 22

Spray, gel, kräm eller salva kan appliceras på såret/ sårkanter för att minska patientens smärtupplevelse innan rengöring. Läkare behöver ordinera produkten. För övrig information se FASS.

*Xylocaingel 2%

Applicera på en våt kompress, som sedan lägges över såret. Effekt efter ca 5-10min. Effekten kvarstår i ca 20-30minuter. Max 20g per dygn.

*Xylocain kutan spray 100mg/ml

Spraya på sårytan. Effekt efter 1-5 minuter. Effekten kvarstår i ca 10-15 minuter. Kan svida på såret initialt. Max 20 doser per dygn.

*Xylocainsalva 5%

Applicera på en våt kompress, som sedan lägges över såret. Effekt efter ca 5-10min. Effekten kvarstår i ca 20-30minuter. Max 10g per dygn.

*Emlakräm 25mg/g+25mg/g

Applicera på sårkanter/hud minst en timme före rengöring. Lägg ett täckförband över, ex filmförband. Om krämen sitter på under 1-2 timmar varar bedövningen cirka två timmar efter det att täckförbandet tagits bort. Max 10g per dygn.

*Morfingel 1mg/ml

Används på mycket smärtsamma sår / inflammerad hud. Appliceras på såret ca 15min innan rengöring för smärtlindring inför detta. Våta urkramade kompresser över gelen. Applicera innan påtagning av nytt förband för smärtlindrande effekt över tid. Kan ha effekt under 12-48h. OBS minska ev annan smärtlindring om god effekt. Blanda själv: 1ml inj Morfin 10mg/ml, + 10g hydrogel gel. Öka/ minska mängden Morfin för ökad/ minskad koncentration.

Lucka 21

*Smärta vid avlägsnandet av förbandet.

Inga förband ska fastna i såret. En omläggning ska inte behöva duschas bort. Finns tendenser till detta behöver byte till annat förband övervägas. De förband som är skonsammast är förband med silikonyta eller gelbilbildande förband. Likaså geler eller kompresser med gel. Undvik förband eller häftor med klister. Ibland kan en häftlösande spray behöva användas för att undvika minska smärtupplevelsen vid borttagning av förband.

*Smärta vid debridering (sårrengöring).

Patienten ska inte behöva uppleva smärta i samband med debridering. En god premedicinering hjälper till att minska patientens smärtupplevelse. Ska debridering utföras rekommenderas lokal smärtlindring på området. Läkemedlet har effekt direkt på området och kringgår den systemiska cirkulationen. Den dos som krävs för smärtlindring är också låg med minimal risk för negativa effekter. Läkaren behöver ordinera dessa läkemedel.

*Smärta efter debridering.

Dagen då debridering utförs kan patienten uppleva smärta från såret efter behandlingen. Rekommendera gärna patienten om att ta extra smärtlindring efter behandling.

Lucka 20

Sårrelaterad smärta upplevs ofta vid förbandsbyte. Förbandsmaterial kan fasta på den känsliga sårytan på grund av intorkat exsudat. Varje gång förbandet tas bort kan lokal skada orsaka smärta. Granuleringsvävnad som växer in och fastnar i förbandet kan också göra att förbandsbytet upplevs traumatiskt. Bra urval av förband med ”snällare” och icke-vidhäftande ytor, såsom silikon, begränsar hudskador vid borttagning av förband och minimerar smärta vid förbandsbyte. Förutom borttagning av förband kan även sårrengöring orsaka smärta, där spolning av sår kan vara mindre traumatiskt och smärtsamt än ex rengöring med våta kompresser.

Lucka 19

Kartlägga sårsmärta är en viktig del av sårbehandling.

•Utför smärtanalys. Använd validerad smärtskala ex VAS, ESAS

•Smärtans tid över dygnet? När, var, hur?

Det är inte enbart den sensoriska smärtan som styr den totala smärtupplevelsen, även förväntningar har betydelse för upplevelsen av smärta. Det kan därför finnas en vinst i att skapa positiva förväntningar hos patienterna för att på så sätt minska upplevelsen av smärta.

Lucka 18

Det finns många olika typer av sår.

Ex:

*Akuta sår​

*Kirurgiska sår​

*Postoperativ sårinfektion​

*Postoperativ sårruptur​

*Venösa sår​

*Arteriella sår​

*Blandsår​

*Fotsår hos personer med diabetes​

*Trycksår

*IAD​

*Atypiska sår​

En del sår har specifika åtgärder kopplat till diagnos. En del sårbehandlingsåtgärder skiljer sig inte så mycket åt. I de flesta fall behöver vi göra en kartlägga och bedöma många olika faktorer (som vi tagit upp tidigare i julkalendern). Det är också viktigt att vi lär oss att vad det är vi ser i ett sår för att kunna gå vidare med korrekta åtgärder.

Lucka 17

Behandlingen ska omfatta en helhetssyn på personen och i första hand riktas mot bakomliggande orsaker till såret, till exempel diabetes och cirkulationsrubbningar.

Vid all behandling av sår ska orsaken till såret vara utredd.

Detta gäller oavsett om såret har förorsakats av ett yttre trauma eller är relaterat till en underliggande sjukdom.

Diagnosen, som bygger på både den medicinska och på den omvårdnadsmässiga bedömningen är av avgörande betydelse för behandlingsstrategin.

Om man enbart lägger om ett sår utan att uppmärksamma och åtgärda bakomliggande och läkningshämmande faktorer hos den enskilde eller i omgivningen kan det leda till långsam alternativt utebliven läkning. Därför ska första och största fokus inte ligga på vilket förband som ska användas.

Lucka 16

Patienten ska under hela behandlingsperioden göras delaktig. Upprätta gärna ett patient-kontrakt för att säkerställa patientens delaktighet och vid behov dess anhöriga. För att patienten ska känna sig delaktig är det att största vikt att ge patienten grundläggande information både muntligt och skriftligt vid upprepade tillfällen. Patienten ska informeras om orsak till såret, dess fysiologi, behandlingen och faktorer som påverkar sårläkningen ska ges. Även egenvårdsråd och information om kost är viktiga delar för att ta tillvara på patientens egna resurser. När patienten förstår helheten blir det lättare att fullfölja en föreslagen behandling.

Lucka 15

Den tekniska kunskapen om hur sår behandlas måste kompletteras med medicinsk kompetens och omvårdnadskompetens. Kunskap om infektion, nutrition, aktivitet, sömn, social situation och smärtlindring etc behövs. För att uppnå en bra sårbehandling behöver alla professioner vara delaktiga och se med "sina ögon" utifrån sin spetskompetens. Läkare, sjuksköterska, arbetsterapeut, fysioterapeut/sjukgymnast, undersköterska mfl.

Lucka 14

Prognosen, det vill säga den förväntade tiden för läkning, varierar och är beroende av etiologi, patientens ålder, allmäntillstånd, näringstillstånd, eventuell rökning, rörlighet och bakomliggande sjukdomar. Det är därför svårt att ange en generell prognos. Median för läkningstiden av venöst bensår har dock uppgivits till sju månader. För venösa bensår med arteriellt inslag är mediantiden tio månader. Stora sår och sår med lång duration läker långsammare, liksom sår med kraftig biobörda/biofilm.

Lucka 13

Målet för sårbehandling är att möjliggöra läkning, förhindra sårinfektion, minska lidande och underlätta det dagliga livet. Delmål kan vara att minska sårsektion, minska smärta och minska luktproblematik. Målet ska diskuteras med patienten och vid behov med dennes närstående, och de överenskomna målen ska dokumenteras. Observera att sårläkning inte alltid är målet.

Lucka 12

Sårläkning är beroende av flertalet olika faktorer och själva sårläkningen delas in i tre faser som är bra att känna till. Det är viktigt att skilja den normala sårläkningsprocessen med de olika faserna från tecken på sårinfektion och läkningshämmande faktorer. Tiden för sårläkning beror på sårskadans storlek och eventuell komplikation med sårinfektion. Sårläkningsprocessen kan stödjas med optimalt valt förband och fuktig sårläkningsmiljö. De faser som beskrivs är:

•Inflammationsfasen - Inflammationsfasen startar omedelbart i samband med skadans uppkomst.

•Nybildningsfasen - Denna fas i sårläkningen startar 2-3 dagar efter skadans uppkomst. Epitelialiseringen kan i bästa fall starta redan efter några timmar och utan komplikationer ha förseglat såret inom 48 timmar.

•Mognadsfasen - startar cirka 1-3 veckor efter skadans uppkomst och kan pågå längre än ett år beroende på sårskadans storlek.

Lucka 11

Att ha ett sår är en belastning och påverkar människors vardag. Det kan vara smärta från sår som leder till minskad livskvalitet och försämrad sömn vilket i sin tur leder till trötthet och brist på energi. Förband och kompressionsbindor kan göra det svårt att få på vanliga skor vilket kan leda till isolering och det kan vara svårt att utföra vissa aktiviteter. Ett annat problem kan vara lukt och rädsla för att andra ska känna detta kan leda till isolering. Många patienter upplever också osäkerhet och maktlöshet och vill ha svar på varför såret inte läker.

Lucka 10

I Sverige har cirka 0.1 - 0,3 % av den svenska befolkningen ett svårläkt sår. Kostnaden för dessa beräknas till 2 miljarder per år vilket motsvarar 1 % av den totala hälso- och sjukvårds-kostnaden. Sårläkningstid, omläggningsfrekvens och eventuella komplikationer styr i hög grad kostnaden. Tid d.v.s. resurser för såromläggning står för cirka 80 - 85 % av kostnaden för sårbehandling, material för cirka 15%.

(Att behandla sår är en av de vanligaste omvårdnadsåtgärderna i alla vårdformer. Mellan 70 - 80 % av de svårläkta såren behandlas i kommunen och cirka 60 % av en kommunsjuksköterskas tid går åt till sårbehandling.)

Lucka 9

Kompletterande utredning? Vid sår med atypisk misstanke ska biopsi övervägas.

Komplettering med prover, gäller framförallt Hb, Hba1c, albumin, CRP och njurfunktion.

Radiologisk undersökning kan bli nödvändig för att fastställa fistlar och djup alternativt vid misstanke om osteit eller främmande kropp.

Lucka 8

Vid tecken på venös insufficiens ska detta undersökas. Diagnosen ytlig, djup alternativt kombinerad venös insufficiens ska fastställas med doppler och/eller venös duplex. Venös duplex utförs på klinisk fysiologi. Venös duplex är ofta tillräcklig vid ytlig venös insufficiens men vid misstanke om djup insufficiens kan CT eller MR flebografi användas för kartläggning.

Objektiva undersökningar som bekräftar venös insufficiens och utesluter annan genes ska utföras och diagnosen ska inte enbart baseras på tecken och symtom.

Lucka 7

Att fastställa den arteriella cirkulationen med doppler vid bensår ingår i den basala utredningen

Ankel-/armtrycksindex (ABI) är kvoten mellan systoliskt ankelblodtryck och systoliskt armblodtryck. Kontroll av ankel-/armtrycksindex ska ske på samtliga patienter med sår på underben och fot.

Referensvärden för ankel-/armtrycksindex

0.9-1,3 innebär normal arteriell cirkulation

0,8-0,9 innebär normal-måttligt arteriell cirkulation

0,7-0,8 innebär något nedsatt arteriell cirkulation

<0,7 innebär nedsatt arteriell cirkulation

<0,5 innebär kritisk ischemi.

Dessa värden gäller artärtrycket under manschetten, inte vid proben. Värdena ska inte ses isolerade utan kombineras med klinisk bedömning och anamnes. Observera att falskt höga värden kan noteras hos personer med stela inkompressibla kärl. Detta ska misstänkas vid värden över 1.3mmHg. Inkompressibla kärl förekommer framförallt hos personer med diabetes och kronisk njursvikt. Ankel-/armtrycksindex måste därför tolkas med stor försiktighet hos dessa personer och tåtrycksmätning ger då ett säkrare värde. Tåtrycksmätning utförs vanligtvis på klinisk fysiologi men idag finns även möjlighet att utföra detta i primärvård och kommunal hälso- och sjukvård

Referensvärden för tåtrycksindex

>0,65 Innebär normal arteriell cirkulation

0,5-0,65 innebär något nedsatt arteriell cirkulation

0,3-0,49 innebär nedsatt arteriell cirkulation

<0,3 innebär kritisk ischemi

För att vidare utreda den arteriella cirkulationen och eventuella förträngningar kan ultraljud av kärlen utföras. MR-angio och DT-angio utförs i de flesta fall för kartläggning inför planerad invasiv kärlbehandling.

Lucka 6

Anamnesen kompletteras med inspektion av sår och omgivande hud.

* Lokalisation

a) typisk

b) a typisk

*Sårets storlek/djup

a) sårets längsta samt bredaste område

b) underminering

c) fistel

*Sårets utseende % av ytan

a) frisk röd granulation

b) hypergranulation

c) epitelisation

d) fibrinbelagt

e) nekros

f) a typiskt

g) djupare strukturer, ex sena

* Sårsekretion ingen, ringa, måttlig, riklig

a) färg

b) mängd: ingen, ringa, måttlig, riklig

* Lukt

Ingen, ringa, måttlig, riklig

* Sårkanter

a) friska

b) uppluckrade

c) uppdrivna

d) hårda

e) rodnande

f) smärtsamma

g) blåtonade

g) sluttande

*Omgivande hud

a) normal hud

b) rodnad

c) blåsor

d) klåda (VAS-skala/NRS-skala)

e) macererad

f) eksem

g) torr hud

h) ödem runt såret

i) hudförändringar sekundärt till venös insufficiens

j) hyperemi

*Tecken på klinisk infektion

Smärta, ilsken rodnad runt såret,

svullnad av omgivande vävnad, ökad sårsekretion

Lucka 5​

För att sår ska kunna läka bör följande faktorer uppmärksammas och vid behov åtgärdas:​

*Sjukdomstillstånd. Diabetes, arteriell och/eller venös insufficiens, njursvikt, RA, minskad aktivitetsförmåga, smärta och infektioner samt nedsatt allmäntillstånd kan hämma sårläkningen.​

*Ålder. Förändringar som sker i den åldrande huden påverkar sårläkning. Hudens förmåga att reparera sig minskar och samtliga processer i sårläkningen påverkas. Minskad kollagen och elastisitet i huden som en naturlig del av åldrandet är bidragande orsaker. Med stigande ålder följer också ökad förekomst av sjukdomar som i sin tur kan påverka sårläkning och försämrad perifer cirkulation förekommer oftare.​

*Anemi är en viktig faktor som kan hämma sårläkningen genom bristfällig generell syrsättning av hud och sårområde.​

*Ödem. Det är viktigt att behandla vävnadsödem vid bensår. De flesta sår som befinner sig i inflammationsfasen har också mikroödem som fördröjer sårläkningen. Viktigt att poängtera att ödem inte alltid är synligt för blotta ögat.​

*Näringstillstånd. Malnutrition påverkar sårläkningen. Vid dåligt eller lågt näringsintag kan det vara aktuellt att behandla med protein- och C-vitamintillförsel, liksom med zinktillförsel om patienten har zinkbrist. Näringsdryck med arginin bidrar till läkning av trycksår.

*Dehydrering. Lågt vätskeintag exempelvis hos medvetslösa och/eller personer med kognitiv svikt alternativt lång väntan på akutmottagning ökar risken för uppkomst av dehydrering, vilket också är en riskfaktor för uppkomst av trycksår.​

*Tryck mot utsatta punkter.​

*Minskad rörlighet kan ge långvarigt tryck mot utsatta punkter vilket kan öka risken för trycksår och/eller hämma sårläkningen. Minskad rörlighet leder även till minskad cirkulation.​

*Smärta leder till vasokonstriktion vilket hämmar sårläkningen, eventuella konsekvenser av smärta så som dålig aptit och försämrad sömn likaså.​

*Tobaksrökning hämmar sårläkningen genom minskad perifer genomblödning (kapillärkonstriktion), minskad tillförsel av syre och näring till huden, nedsatt förmåga att transportera bort slaggprodukter och nedsatt förmåga till kollagenbildning. Syremolekylerna i hemoglobinet slås ut av kolmonoxid, vilket minskar syrsättning av hud, sårområde och andra vävnader.​

*Läkemedel, antiinflammatoriska och immunosuppressiva läkemedel samt cytostatika och antikoagulantia kan hämma sårläkningen.​

*Sårinfektion försvårar sårläkning. Riklig bakterieväxt och biofilmsbildning, samt närvaro av vissa typer av bakterier, kan bromsa normal läkning.​

*Den psykosociala situationen kan också ha betydelse för sårläkningen. Brist på social kontakt liksom depression har visat sig kunna ge långsammare sårläkning.

Lucka 4​

Sår kan ha en rad olika orsaker och är inte sällan multifaktoriell. ​

Anamnesen är fundamental för diagnostisk och följande frågor bör besvaras:​

*Tidigare förekomst av sår.​

*Uppkomst av nuvarande sår, eventuellt trauma.​

*Duration nuvarande sår.​ ​

*Åderbråck, tidigare trombos, underbenssvullnad. ​

*Tidigare kirurgisk intervention av arteriell och/eller venös insufficiens.​

*Hälsohistoria och nuvarande sjukdomar. ​

*BMI​

*Aktuell medicinering.​ ​

*Bedömning av nutritionsstatus.​

*Rörlighet.​

*Multiresistena bakterier. ​

*Rökning, nu eller tidigare. ​

*Sårsmärta och övrig smärta.​

*Tidigare och nuvarande sårbehandling.​ ​

*Levnadsvanor

Lucka 3​

Ett bra sätt att arbeta systematiskt vad gäller sårbehandling är att använda sig av kvalitetsregistret RiksSår. Det används som verktyg för diagnos, behandling och uppföljning av svårläkta sår. Anslutning och användning av RiksSår är helt kostnadsfritt.​

​RiksSår är ett svenskt nationellt kvalitetsregister för patienter med svårläkt sår, det vill säga ett sår som inte läkt inom 6 veckor. Såret kan vara ett bensår, ett trycksår eller fotsår hos person med diabetes. Genom att registrera i RiksSår effektiviseras omhändertagandet och de faktiska förhållandena kan belysas som exempelvis hur många patienter som behandlas hos de olika vårdgivarna och deras resultat.​

​Patienter med svårläkta sår tillhör en medicinskt lågprioriterad grupp, med kostnadskrävande vård under långa tider. Ofta saknar vården struktur för att tidigt säkerställa sårdiagnos, rätt behandling och uppföljning. Patienterna är ofta äldre, multisjuka och ”bollas” mellan olika vårdinstanser som kommuner, slutenvård, akutvård, primärvård och privata vårdgivare samt mellan olika medicinska specialiteter. Ett svårläkt sår medför ofta en kraftigt nedsatt livskvalitet för den drabbade. För hälso- och sjukvården medför svårläkta sår betydande resursbehov och kostnader för behandling. Det är därför viktigt med ett strukturerat kliniskt effektivt omhändertagande av denna patientgrupp.​

​https://www.rikssar.se/ Länk till annan webbplats.

Lucka 2​

Definitionen för sår är substansförlust av epidermis och dermis. Ett svårläkt sår definieras som ett sår som inte läkt på 6 veckor och alltså inte följer läkningsprocessen för ett akut sår. Trycksår klassas som ett svårläkt sår oavsett sårduration.​

*Vulnus, primärläkande sår så som operationssår och vissa traumatiska sår, till exempel skärsår. Primärläkande sår är sår utan vävnadsdefekt och sårkanterna kan läggas emot varandra och sutureras.​

*Ulcus, sekundärläkande sår till exempel bensår och trycksår med vävnadsdefekter som måste utfyllas av ny vävnad för att såret ska kunna läka.

Lucka 1

Patienter med sår behöver ha en diagnos. Det är läkarens uppgift att ställa diagnos på såret. Diagnosen är resultatet av en bedömning av ett hälsotillstånd och används för att bedöma prognosen och välja behandling. Utan diagnos kan vi inte gå vidare med korrekta åtgärder.

Läker inte såret? Fundera över om diagnosen är korrekt och om ni riktat åtgärderna mot diagnosen.