Nudging för patientens bästa

Ett dilemma som sjuksköterskor ofta ställs inför är hur mycket de får bestämma på patienters vägnar. Teori och praktik går inte alltid hand i hand, men nudging kan visa vägen.

Text: Tone Aguilar

Alla bra sjuksköterskor använder nudging, men vi tänker inte på att det är det vi gör, menar Anne Helene Mortensen, lektor vid OsloMet. Nyligen försvarade hon sin doktorsavhandling om nudging inom omvårdnad.

– Nudging är en mild form av påverkan där man utformar en situation innan någon har gjort sitt val, med syftet att påverka vad personen väljer eller hur den agerar i situationen, förklarar hon och påpekar att det är något vi möter i samhället hela tiden.

– Det kan till exempel vara att placera frukt och bär lättillgängligt i butiken och godiset längre bak för att få människor att välja hälsosam mat utan att ta ifrån dem möjligheten att välja godis. Poängen är att underlätta goda val utan tvång.

Hon betonar därför att nudging inom omvårdnad innebär att påverkan ska vara till patientens eller den boendes bästa.

– Det kan vara något så enkelt som att ställa rollatorn framför en boende, utan att säga ”nu ställer jag rollatorn här och jag tycker att du ska använda den”. Vi bara placerar den där så att sannolikheten ökar att personen använder den.

Anne Helene Mortensen berättar att hon läste om nudging för första gången för tio år sedan.

– Då tänkte jag att det här är något vi måste ta in i omvårdnaden, säger hon.

– Det här är ju en praktik som vi sjuksköterskor lär oss genom erfarenhet, men som vi hittills inte har haft något språk för.

Det visade sig dock inte vara så enkelt att inkludera nudging i omvårdnaden som hon först trodde.

– Inom medicinsk etik hade filosoferna bestämt att detta var manipulation, och det skulle vi inte ägna oss åt. Och inom omvårdnaden fanns det ingen forskning om det, så jag bestämde mig för att vi måste undersöka detta närmare, vilket slutade med att jag utarbetade ett forskningsprojekt.

Projektet blev grunden för Mortensens doktorsavhandling, och en av frågorna hon utgick från var varför det fanns så stor oenighet kring nudging när det samtidigt är något som ofta används inom omvårdnad.

I forskningsprojektet observerade hon hur vårdpersonal arbetade på tre avdelningar: en långtidsavdelning, en sluten avdelning för boende med demens samt en rehabiliteringsavdelning.

– Efteråt intervjuade jag boende, anhöriga och vårdpersonal, berättar hon.

Med undantag för demensavdelningen där hon inte intervjuade de boende eftersom de var för sjuka. Och på rehabiliteringsavdelningen pratade hon även med fysioterapeuter och arbetsterapeuter som arbetade nära patienterna.

Genom observationer och intervjuer ville Anne Helene Mortensen försöka förstå i vilka situationer sjuksköterskor och vårdpersonal medvetet försöker påverka de boendes val.

– Samt hur de boende upplever att andra går in och bestämmer åt dem, och hur det påverkar deras autonomi och värdighet, tillägger hon.

Hon fann att patienterna och de boende på särskilt boende såg det som självklart att personalen bestämde mest.

– De tänkte att personalen bestämmer eftersom de vet bäst, och de hade på ett sätt accepterat att de inte längre klarade av att vara självständiga, säger hon.

Men de ville väldigt gärna bli inkluderade även om personalen fattade besluten. Det var alltså okej att andra bestämde åt dem så länge de blev lyssnade på och hade förtroende för att personalen hade den kunskap som krävdes.

När det gäller de anhöriga tyckte de att personalen var för fokuserad på de boendes självbestämmanderätt, och att det kunde vara negativt för de boendes välmående och säkerhet.

– De anhöriga önskade därför att personalen skulle göra mer för att påverka de boende och tyckte att personalen kunde gå ganska långt i att försöka övertala dem, så länge det inte handlade om tvång.

Vidare berättar hon att personalen och de anhöriga fokuserade på olika delar av självbestämmanderätten.

– De anhöriga såg självbestämmanderätten som ett sätt att vara eller uttrycka sig själv och tänkte att de boende måste få hjälp att uttrycka sina värderingar. Medan personalen såg självbestämmanderätten som rätten att göra fria val, förklarar hon.

Hur självbestämmanderätten också uttrycker övergripande värderingar menar Mortensen att det har talats och undervisats för lite om inom omvårdnaden. Och här kommer kunskapen om nudging in, menar hon.

– För den visar att vi inte alltid väljer utifrån värderingar och logiskt tänkande, eftersom även ”frestelser” i stunden kan påverka hur vi väljer.

Som exempel nämner hon att en boende kan säga nej till personlig omvårdnad eftersom det känns för ansträngande eller för att personen har besvär – inte för att personen egentligen inte vill bli hjälpt.

– Därför behöver vi sjuksköterskor få mer undervisning om vad som påverkar de boendes val, så att vi blir bättre på att förstå vad de egentligen vill, säger hon.

Dessutom menar hon att sjuksköterskor i större utsträckning kan ta lite mer ledning och kontroll.

– I studien såg jag att de erfarna vårdarna var duktiga på det. De skapade goda förutsättningar i situationerna, säger hon och fortsätter:

– Det kunde till exempel vara en morgontoalett där personalen nästan inte pratade om vad som hände, utan ledde personen genom omvårdnaden så att allt fick ett väldigt bra flöde. Personal med mindre erfarenhet, som hade lärt sig hur viktigt det är att de boende får välja själva, ställde många frågor om hur de ville ha det, vilket överraskande nog ledde till att kvaliteten på omvårdnaden blev sämre.

– En boende berättade också för mig att han tyckte bäst om de vårdare som tog ledningen, eftersom morgontoaletten bara var något han behövde ta sig igenom och ville bli färdig med, berättar hon.

– I stället för att fråga om de vill tvätta sig borde man kanske säga: ”Nu kommer jag för att hjälpa dig.” Så även om det säkert finns personal som borde fråga mer, finns det nog ännu fler som borde fråga mindre och ta lite mer ledning.

När det gäller små vardagliga men nödvändiga situationer menar Mortensen att det finns utrymme för att personalen kan fatta fler beslut åt boende än vad som diskuteras i etisk teori i dag.

– För jag tänker att vi sjuksköterskor som arbetar på ett äldreboende under lång tid känner de boende mycket bättre, åtminstone bättre än vad den teoretiska förståelsen av autonomi och paternalism förutsätter, betonar hon.

– Därför vet vi mer om vad de boende egentligen vill, och vi bör inte bara se självbestämmanderätten som vad de säger innan något ska göras, utan också ta hänsyn till hur de reagerar på situationen efteråt.

Hon påpekar även att de dilemman som diskuteras inom medicinsk etik oftast handlar om enskilda situationer där ett beslut fattas en gång för alla.

– Men inom omvårdnaden är det annorlunda, eftersom det här ofta handlar om situationer som måste genomföras varje dag och ofta flera gånger om dagen, säger hon och fortsätter:

– Det finns många beslut som måste fattas där vi som sjuksköterskor är involverade. Och det handlar nästan alltid om grundläggande behov och omvårdnad, eller om att leva i linje med de normer och värderingar som gäller för oss. Då borde vi hjälpa de boende och patienterna att göra det.

Avslutningsvis betonar Mortensen att hennes huvudbudskap är att omvårdnaden behöver ha ett mer nyanserat synsätt på både autonomi och paternalism.

– Det handlar om mycket mer än bara frivillighet och tvång, understryker hon.

Nudging, där man skapar förutsättningar utan att uttrycka det med ord, är en väg.

– Men det kan också handla om övertalning eller annan påverkan som inte är tvång, säger hon och tillägger att sjuksköterskor måste våga använda mer professionellt omdöme.