Omställningen som stannade av

Svensk hälso- och sjukvård befinner sig i ett historiskt paradigmskifte. Visionen om ”God och nära vård” handlar om att flytta fokus från sjukhusens korridorer till patientens vardag. Men trots bred politisk enighet och stora ekonomiska satsningar går utvecklingen trögt.

Text: Lotta Engelbrektson

Under decennier har den svenska sjukvården varit organiserad i stuprör. Akutsjukhusen har utgjort kärnan och patienten har förväntats navigera mellan olika specialister, primärvård och kommunal omsorg.

Tanken bakom den nya inriktningen är att vända på perspektiven. I sin färdplan för 2024–2027 understryker Socialstyrelsen att primärvården i fortsättningen ska vara navet i systemet. Målet är en personcentrerad, sammanhållen och proaktiv vård.

Samtidigt ser verkligheten annorlunda ut. I rapporten ”Omtag för omställning” konstaterar Myndigheten för vård- och omsorgsanalys att utvecklingen går för långsamt. Trots stora resurstillskott har de strukturella förändringarna uteblivit, och för patienterna har varken tillgängligheten eller kontinuiteten förbättrats.

Ulrika Winblad, professor i hälso- och sjukvårdsforskning vid Uppsala universitet, delar bilden. Hon menar att statens styrning har varit för mjuk och målen för vaga.

– Det har pumpats in miljarder, men det är svårt att veta vart pengarna har tagit vägen. En del har använts till tillfälliga projekt utan att det gjorts någon ordentlig uppföljning, säger hon.

Ulrika Winblad är övertygad om att resursfördelningen är det stora hindret. För att primärvården ska kunna axla sin nya roll krävs en omfattande överföring av medel från den specialiserade slutenvården. Idag ligger primärvårdens andel av den totala budgeten kvar på omkring 17–18 procent i de flesta regioner, en siffra som varit statisk under lång tid.

– Sjukhusvården är ofta ointresserad av omställningen eftersom den kräver att de släpper ifrån sig resurser. Det är naivt att tro att man kan ställa om utan att det får kännbara konsekvenser för sjukhusens budgetar.

För sjuksköterskor innebär nära vård egentligen inget nytt, då arbetssättet ligger nära yrkets kärna, men nu i en ny organisatorisk ram. Tanja Gustafsson, universitetslektor vid Högskolan i Borås, undervisar blivande sjuksköterskor och ser hur grunduppdraget matchar visionen om en hälsofrämjande och förebyggande vård.

– Sjuksköterskans kompetens handlar om att utgå från patientens behov, resurser och vardag, att samverka i team samt att arbeta evidensbaserat och proaktivt, säger hon.

Samtidigt ser hon svårigheter i att omsätta utbildningens kompetensmål i en pressad vårdverklighet. Sömlös samverkan kräver exempelvis att olika professioner finns tillgängliga, vilket inte alltid är fallet.

Tanja Gustafsson berättar att många studenter som kommer tillbaka från sin VFU vittnar om att det hälsofrämjande arbetet prioriteras bort till förmån för brådskande uppgifter.

– Vi introducerar studenterna för omställningen och förklarar vad den innebär organisatoriskt. Men ute på praktikplatserna möter de något helt annat, säger hon.

Karin Zingmark, professor i omvårdnad knuten till Umeå universitet, efterlyser en starkare koppling till vetenskapen för att överbrygga gapet mellan vision och praktik. Hon menar att forskningen har en nyckelroll.

– Den nära vården behöver forskning som är kliniskt förankrad och anpassad till lokala behov. Därför är det viktigt med studier som utgår från omställningsdrivna frågor samt att stärka forskningen inom primärvården och socialtjänsten, säger hon.

I sitt arbete för SKR har hon varit med och tagit fram sju rekommendationer för strategiska satsningar och forskningsanslag inom nära vård. Nu hoppas hon på fler tvärvetenskapliga studier och metodologisk mångfald.

Karin Zingmark betonar även betydelsen av samskapande och innovativ design för att utveckla verktyg som främjar egenmakt och hälsa. Hon menar att patienter med kroniska sjukdomar bör vara medskapare i forskningen för att nyskapande lösningar ska kunna växa fram.

– Det här är inget som traditionellt har beviljats några större anslag. Men vi har uppvaktat alla stora bidragsgivare och tycker oss se en öppenhet för att forskning behöver designas på delvis nya sätt när vi ska ställa om ett helt vårdsystem.

Personcentrering är inget nytt begrepp, men utmaningen är att få det att genomsyra hela systemet över de organisatoriska gränserna.

– Det är viktigt att studera hur informationsflöden och patientkontrakt bidrar till en personcentrerad vård och främjar målen om samordning, trygghet och säkerhet, säger Karin Zingmark.

I Region Jönköpings län, där man kommit långt i arbetet, har man sedan slutet av 1990-talet utgått från ”berättelsen om Esther”. Modellen ska hjälpa personalen att alltid fokusera på personens behov.

En viktig framgångsfaktor har varit samverkan mellan regionen och länets 13 kommuner, med gemensamma målbilder och ett gemensamt ledarprogram.

Anette Nilsson, utvecklingsstrateg i Region Jönköping, menar att målet är att Esther aldrig ska behöva agera projektledare för sin egen hälsa.

– Tryggheten ligger i att veta vem man ska kontakta och att det finns en sammanhållen plan, säger hon.

Ett verktyg för att uppnå detta är patientkontraktet, en dokumenterad överenskommelse där patientens behov står i centrum. Det handlar också om att primärvården ska ha ”sjukhuset i ryggen” så att läkare snabbt kan konsultera en specialist istället för att per automatik skriva en remiss.

– Det krävs en kulturförändring där vi lär tillsammans över gränserna. Vi måste gå från att fråga ”Vad är det för fel på dig?” till ”Vad är viktigt för dig?”.

För att säkerställa att omställningen inte stannar vid vackra ord följer Socialstyrelsen årligen upp utvecklingen. Hittills visar rapporterna dock på ett magert utfall. Kontinuiteten i primärvården – att få träffa samma läkare eller sjuksköterska – är fortfarande låg, och personalbristen beskrivs som ett akut hinder.

För att nå ända fram krävs, enligt Anette Nilsson, ett ledarskap som vågar prioritera det långsiktiga före det akuta och som bygger strukturer som stöttar personalen i att arbeta hälsofrämjande snarare än att bara släcka bränder.

– Vi har insett att det är samma invånare vi möter. Därför måste vi träffas och träna som chefer för att se hur vi kan jobba tillsammans i stället för var för sig.

Karin Zingmark pekar på vikten av att skapa ett gemensamt kunskapsklimat och efterlyser en nationell plattform för att dela erfarenheter och snabbare kunna breddinföra goda exempel. Idag fastnar många bra initiativ i projektform.

– Vi ser att det sker mycket spännande lokalt med mobila team och hälsocoacher, men vi saknar fortfarande en tydlig strukturell förändring på nationell nivå.

Vårdanalys slutsats om behovet av ett ”omtag” ekar nu genom hela sektorn. Det är tydligt att det inte räcker med ekonomiska stimulansmedel om de inte kopplas till krav på reformer.

För yrkeskategorier som sjuksköterskor innebär den nära vården en möjlighet att arbeta mer självständigt och personcentrerat, men det kräver rimlig arbetsmiljö, rätt kompetensmix och ett fungerande samarbete med specialistvården.

För patienter som ”Esther” är det ingen teoretisk fråga. För henne handlar nära vård om tryggheten i att bli sedd som en person, att få hjälp i hemmet när det är möjligt och att veta att vården hänger ihop.

– Vi har en lång väg kvar, men vi kan inte ge upp. Det hälsofrämjande arbetet och samverkan är de enda vägarna framåt om vi ska klara framtidens vårdbehov, säger Tanja Gustafsson.

Ulrika Winblad konstaterar att de politiska ambitionerna är starka, men att motståndet i systemet är djupt rotat. Att bryta upp gamla silos och flytta resurser närmare patienten är den största utmaning svensk sjukvård stått inför på decennier.

– Omställningen till en god och nära vård är ingen snabb fix, utan en långsiktig strategisk förflyttning.