Tvingas till svåra etiska avvägningar

Tvång används regelbundet i svensk somatisk vård – trots att det saknar tydligt lagstöd. Sjuksköterskor tvingas dagligen göra svåra etiska avvägningar mellan att skydda patienten och att respektera grundläggande mänskliga rättigheter.

Text: Tim Andersson

Sjuksköterskor håller fast förvirrade patienter för att sätta PVK, och döljer viktiga läkemedel i deras dryck. De hindrar flyktbenägna från att lämna avdelningen, spänner fast de oroliga i rullstolar och lindar händerna på dem som vill dra ut dränage.

– Tvångsåtgärder av det här slaget sker ganska ofta, i alla fall om du befinner dig på en enhet där patienterna av olika skäl har nedsatt beslutsförmåga, berättar Amina Guenna Holmgren, som i sin avhandling “Ethical and clinical aspects of restraint in neurosurgical care” vid Karolinska institutet fördjupat sig i sjuksköterskors villkor på en neurokirurgisk vårdavdelning.

– Sjuksköterskorna uttrycker att det gör ont att behöva göra något mot patientens vilja, men att de samtidigt inte vet hur de ska agera i stället. De beskriver det som ett nödvändigt ont.

Ett nödvändigt ont alltså – men ett agerande som ofta är i strid med lagen. I den somatiska vården saknas nämligen lagstöd för att använda tvång i andra fall än i kortvariga och akuta situationer.

– Skydd mot frihetsberövande och påtvingade kroppsliga ingrepp är mänskliga rättigheter och regleras i regeringsformen, berättar Moa Dahlin, docent i offentlig rätt vid Uppsala universitet och en av redaktörerna till den nya antologin Tvång på gott och ont: En forskningsantologi om tvång i välfärden.

Frågan är dock vad ”påtvingade” egentligen innebär? Här finns en stor gråzon, konstaterar hon, särskilt när det kommer till personer med nedsatt beslutsförmåga.

– Det är klart att man inte med våld får tvinga i en patient läkemedel på en vårdcentral eller genomföra en gynundersökning när någon inte vill, men hur ska sjuksköterskorna till exempel göra om en dement patient verkligen inte vill ligga i en röntgenkamera – hur mycket kan personalen tjata, lirka och lura patienten för att genomföra undersökningen utan att det definieras som ”påtvingat”?

I denna juridiska osäkerhet måste vårdpersonalen navigera ensam. Tvånget är nämligen ingen fråga som strukturerat adresseras av chefer eller ledningar, berättar Amina Guenna Holmgren.

– Sjuksköterskor måste hela tiden göra avvägningar och riskbedömningar, för att ta ställning till hur allvarlig situationen är. ”Är det kanske så att det inte gör något om den här PVK:n åker ut?” ”Vad händer om jag inte använder tvång, och patienten skadas?” De jonglerar med handlingsalternativ, och det skapar etisk stress.

I Amina Guenna Holmgren studie framgår det att sjuksköterskorna använder sig av ett slags måttstock i de svåra situationerna: Om syftet med de tvingande åtgärderna är att skydda patienten från sig själv eller andra kan de vara berättigade, men inte om det handlar om att frigöra tid och resurser.

– Tvång får aldrig användas för personalens skull, utan endast för patienternas.

Så om vi zoomar ut lite: Hur hanterar den svenska vårdpersonalen generellt den här typen av avvägningar? Moa Dahlins bild är splittrad. Inom psykiatrin tycks tvångsåtgärder användas för mycket, menar hon. En del bältesläggningar skulle kanske kunna undvikas med bättre bemötande, anpassade lokaler och mer personal.

– Om personalen inte kommer ihåg att tvånget är en undantagssituation, där man begränsar grundläggande mänskliga rättigheter, kan tvånget bli en vardag. Det är lätt att glömma bort att patienter inom psykiatrin i princip har samma rätt som alla andra människor att få sin mänskliga värdighet respekterad.

Samtidigt menar hon att det utanför psykiatrin kanske behövs mer tvång än vad som i dag är tillåtet. Inom exempelvis neurokirurgin, som Amina Guenna Holmgren forskar om, kan det vara motiverat att hindra en patient från att skada sig själv.

– Rent etiskt tycker jag absolut att vi som samhälle ska skydda de här personerna och ta ansvar för deras hälsa och välmående. Enligt sjuksköterskans etiska riktlinjer är det dessutom centralt att lindra lidande. Men det måste också vara tydligt när tvång är tillåtet, och när det inte är det. Annars blir det godtyckligt.

Moa Dahlin efterlyser en tydligare lagstiftning för somatisk vård och ifrågasätter uppdelningen mellan psykiatri och somatik. Hon tycker att det är märkligt att vi bara har tvångslagstiftning för personer med allvarlig psykisk störning.

– Beslutsförmågan kan vara nedsatt av många skäl – infektioner, tumörer eller demens. Om vi som samhälle tycker att det är rätt att ta ansvar för psykiskt sjuka personer genom att ibland ge vård mot deras vilja så borde väl samma resonemang gälla även för somatiskt sjuka.

Särbehandlingen riskerar dessutom att upprätthålla stigmatiserande föreställningar om psykiskt sjuka, menar hon.

– En mer generell reglering skulle ge uttryck för mer konsekventa etiska ställningstaganden.