Sjuksköterskans roll i systematiskt patientsäkerhetsarbete- händelseanalyser

I sin tjänst som omvårdnadsansvariga vid PMI (Perioperativ medicin och intensivvård) på Karolinska universitetssjukhuset har specialistsjuksköterskorna Esmat Esmail Zadeh och Hanna Lewén uppdrag att genomföra händelseanalyser. Deras arbete har blivit uppmärksammat då analyserna är väl genomförda och återkopplingen till verksamheten är grundlig. Här kan du läsa mer om deras erfarenheter och tips gällande händelseanalyser.

Hanna Lewén

Esmat Esmail Zadeh

Varför görs en händelseanalys och vad används den till?

Esmat (E): Händelseanalys görs för att utreda vad som går fel och varför inom vården. Hanna (H): När vi hittar grundorsaker till händelser kan vi planera för förebyggande åtgärder så att händelsen inte upprepas.

Kan ni kortfattat beskriva hur en analys går till?

E: En analys börjar med rapportering av det som gått fel. En linjechef gör bedömning av rapporten och väljer att överföra ansvaret till verksamhetschefen för vidare utredning och bedömning. Utifrån specifika kriterier görs en bedömning om händelsen har lett eller skulle kunna leda till en vårdskada eller en allvarlig vårdskada. Om ja så initieras en händelseanalys och analysledare kontaktas.

Utifrån uppdragsbeskrivning och syftet med utredningen börjar analysledaren med faktainsamling och bildar ett analysteam om så behövs. T ex journalgranskning, intervjuer, granskning av rutiner och riktlinjer, sökning i kunskapsbanken och även relevant forskning. Därefter rekonstrueras händelsen och utifrån en mall identifieras felhändelser och eventuella orsaker till dessa. Orsakerna kategoriseras och baserad på orsakskategori skriver anallysledare och analysteam åtgärdsförslag vilka presenteras till verksamhetschefen som fattar beslut om vilka åtgärder som ska genomföras.

H: Analysen slutar med att den återkopplas till verksamheten. Den måste återkopplas för att förhindra att det händer igen. Men det är också ett sätt att påbörja förändringsarbetet då nytt arbetssätt/metod/produkt ska implementeras.

För att förstå det som analyseras måste även en ”omvärldsbevakning” göras. Vad säger litteraturen och forskningen? Här kan man även få inspiration till förslag på åtgärder.

Vilka professioner ingår i analysteamet?

E: Det beror på händelsens karaktär och resurser i verksamheten. Det är en fördel med representant från alla yrkeskategorier inom verksamheten. Självklart kan patient eller/anhöriga kopplas till analysen också.

Varför är det viktigt att sjuksköterskor ingår i teamet?

E: I egenskap av analysledare tycker jag att det är viktigt med alla yrkeskategorier. Jag kan inte säga att en profession är viktigare än de andra. Men som sjuksköterska kan jag tycka att i samband med händelseanalys agerar sjuksköterskan som en opartisk advokat i likhet med många andra vårdsituationer.

H: Det måste vara en sjuksköterska med! För att kunna ställa rätt frågor, förstå svaren och sätta allt i rätt sammanhang måste en med god kunskap och insikt i omvårdnad och verksamheten vara med. Alltså en sjuksköterska.

Vilka är de största utmaningarna med att göra händelseanalyser?

E: För mig är det intervjuerna. Involverade personer kan vara mycket känslomässiga och det gör svårt att få fram material. Man måste hitta en balans så att det inte blir ett förhör utan en intervju men många (alla yrkeskategorier) uppfattar det som förhör. Det blir ibland svårt att få svar på frågor på detaljerad nivå. Och detaljerna är viktiga. Därefter måste intervjumaterialet granskas mot faktainsamling via journalgranskning etc. Ibland går det inte ihop så måste jag be om kompletterade intervju.

H: Jag håller med om att intervjuerna är utmanande. Det gäller att vara påläst innan intervjun men även lyssna in vad som sägs för att kunna ställa följdfrågor. Det är även utmanande att vara den som dokumenterar intervjun. Det är stor hjälp att använda den intervjumall som finns i Nitha. Det gäller att behålla fokus under hela intervjun.

Vilka är framgångsfaktorerna bakom en väl genomförd analys och hur den sedan förmedlas till och implementeras i verksamheten?

E: Framgångsfaktorn för ett väl genomfört arbete är att följa instruktionerna. Ha en grundlig och omfattande faktainsamling.

Hur den förmedlas och åtgärder implementeras i verksamheten är i stort sett ett chefsarbete. Utan involverat ledarskap är det svårt att nå medarbetare och ändra/implementera nya rutiner och även kulturen på arbetsplatsen om så behövs.

H: Jag ser återkopplingen till verksamheten som det första steget mot förändringen till ett ändrat arbetssätt/rutin. Viktigt att vara med och se hur åtgärderna tas emot och svara på frågor. Men för att implementeringen verkligen ska bli lyckad måste det finnas chefsnärvaro som ger förslagen sitt stöd och att det är prioriterat.

En annan ”mjuk” framgångsfaktor är att analysteamet har en bra kemi och jobbar i en tillåtande miljö. Att man tillåts att tänka högt, tänka fel och göra om. Och att det får ta tid. Att ha en chef som prioriterar analysarbete är nödvändigt.

Vilka tre tips vill ni förmedla till sjuksköterskor som är novisa i att genomföra händelseanalyser?

E: För nybörjare analysledare rekommenderar jag att lägg ner tid och följ instruktionerna. Gör analyser kontinuerligt. Det behövs för att hålla en bra nivå i din praktik. Det är svårt både med händelseanalysarbetet och analysverktyget i Nitha. Sist var envis, om du ser att ngt inte stämmer lita på din magkänsla och gräv lite mer i din faktainsamling.

H: Ta fram metodboken! Precis som du skulle ta fram kokboken första gången som du ska anrätta en speciell maträtt. Försök att hitta någon som har gjort händelseanalyser förut som kan guida. Jag hade förmånen att få göra flera analyser samtidigt tillsammans med Esmat. Hon har haft tålamod med att svara på frågor och visat vägen.

Esmat Emsil Zadeh leg. sjuksköterska, specialistsjuksköterska operationssjukvård, MSc.

Hanna Lewén leg sjuksköterska, specialistsjuksköterska anestesisjukvård, MSc.

Senast publicerad: